公益財団法人損保ジャパン日本興亜福祉財団
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自動車購入費助成申込みフォーム


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  • 入力漏れのないようにお願い致します。
  • 必須項目は必須項目となっています。
  • 該当するまたはにチェックをしてから、その内容を入力して下さい。
  • 「別紙参照」との記載は不可とします。
法人名必須項目

*登記上の正式名称

(フリガナ)※全角


連絡先TEL必須項目

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

連絡先FAX

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

E-mail必須項目
ホームページ
アドレス
代表者
役職名
氏名
代表者役職名
代表者氏名必須項目
代表者氏名のフリガナ(全角)
法人住所必須項目 (例:123-4567 半角)


フリガナ(全角)
担当者氏名 担当者氏名
担当者のフリガナ(全角)
事業所名
担当者連絡先 TEL

    (市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

FAX

    (市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

携帯電話

    (例:090-1234-5678 半角)

連絡可能時間 (例10:30〜15:30)
団体の設立年月日 西暦 月設立
(法人化の有無を問わず、最初に団体を設立した年月)
法人の
設立年月日
特定非営利活動法人
西暦 月設立
活動の対象必須項目
(種別・人数)
身体障害 名  知的障害 名  精神障害
その他障害(具体的に)
法人の事業区分
*該当のにチェック
*複数選択可
介護給付:
居宅介護  重度訪問介護  同行支援  行動援護
重度障害者等包括支援  短期入所  療養介護  生活介護
施設入所支援

訓練給付:
自立訓練  就労移行支援  就労継続支援  共同生活援助 

地域生活支援:
移動支援  地域活動支援センター  福祉ホーム
その他(

相談支援:
計画相談支援  地域相談支援  障害児相談支援

障害児通所支援:
児童発達支援  医療型児童発達支援  放課後等ディサービス
保育所等訪問支援 

障害児入所支援:
福祉型障害児入所施設  医療型障害児入所施設 

その他
法人の事業内容必須項目 役職員、ボランティア、会員等の合計人数 
事業所全体の利用者数(1日あたりの平均) 
前年度収支状況 前年度の収入、支出がない場合は0を入力してください。

  (例:500,000 半角)
法人の総収入額
(内訳)   事業収入
    委託収入
    会費収入
    補助金収入
    助成金収入
    その他収入 ()等



  (例:500,000 半角)
法人の総支出額
(内訳)   事業支出
    管理費支出
  うち人件費
うち物件費
    その他支出 ()等
活動内容

*字数上限380字
(スペース含む)
*現在行っている活動の内容、活動時間等を枠内にわかりやすく入力して下さい。
特に地域における既存の組織や仕組みと連携して行っている事業があれば入力してください。
*団体として活動実績が1年未満の場合は、次の①②を必ず入力してください。
①団体設立の動機・背景 ②主なメンバーのプロフィール等

あと 380 文字

所有自動車を
必要とする理由必須項目

*字数上限490字
(スペース含む)
自動車の使用目的・使用頻度などを具体的に入力して下さい。

あと 490 文字


使用頻度予定(1ヶ月間に約 日使用、1日に約 時間使用)
自動車を所有することで活動がどう変わりますか?
必須項目

*字数上限260字
(スペース含む)
具体的なメリット(改善される事など)を入力して下さい。

あと 260 文字

法人名義の所有車の有無必須項目

*リース車を含む
(リース車はリース欄のにチェック)

*法人全体での所有台数
台 

「有」とお答えの場合、下記内容を入力してください。

*5台以上ある場合は、古いものから順に5台を入力。
  車種 リース 初年度
登録年月
購入年月 走行距離
(例:100,000 半角)
1
2
3
4
5
個人等からの借用状況 業務に使用している借用車がある場合

【借用の頻度】
*誰の所有車・延べ日数/1ヶ月
所有の車を1ヶ月間に 日間借用)
*1ヶ月間の延べ借用時間 (延べ 時間/1ヶ月)
*1ヶ月間の走行距離 (約 ㎞/1ヶ月)
購入希望自動車 車種(軽自動車ワゴン 等):
装備(車椅子対応 等):
助成希望金額必須項目 万円 (上限:100 半角)
他の自動車購入助成制度への申請状況 応募先団体名
申請金額 万円(半角)
結果通知時期 (例 平成28年12月)
過去の助成歴 過去3年間に受けた自動車助成がある場合は、受給年・助成団体名・金額を入力してください。
助成の情報入手先 当財団メルマガ    当財団ホームページ    社会福祉協議会
NPO支援センター   その他
別途資料の郵送 あり
〔活動計算書(前年度)、活動予算書(当年度)、貸借対照表(前年度)、事業報告書(前年度)、事業計画書(当年度)、会報誌(パンフレット)など〕

なし
*団体の特徴、活動の内容などの資料があれば、選考の参考とします。
積極的に、郵送してください。