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NPO基盤強化資金助成申込フォーム

「住民参加型福祉活動資金助成」


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※記入の際に、予めご用意頂く書類

①「活動計算書(収支計算書)」(前年度)
②「活動予算書(収支予算書)」(当年度)
③「貸借対照表」(前年度)
④「事業報告書」(前年度)
⑤「事業計画書」(当年度)

 

  • 字数制限がありますので「あと文字」を確認しながら入力してください。
  • 数字は全て半角で入力し、金額はカンマ(,)で区切って入力してください。
  • 入力漏れのないようにお願い致します。
  • 必須項目 は必須項目となっています。
  • 該当するにチェックをしてから、その内容を入力して下さい。
    「別紙参照」との記載は不可とします。

1.団体の概要

 

団体名必須項目 特定非営利活動法人    一般社団法人*
その他( )  法人格なし

*一般社団法人に該当する場合、以下もチェックしてください。
非収益事業には課税されない「非営利型法人」かどうか

はい  いいえ

団体名

フリガナ(全角)
連絡先TEL必須項目

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

連絡先FAX

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

E-mailアドレス
ホームページアドレス
代表者必須項目

氏名 
フリガナ(全角)

役職  

住所必須項目 (例:123-4567 半角)
都道府県

担当者

氏名  
フリガナ(全角)

役職  

担当者連絡先 TEL

   (市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

FAX

   (市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

携帯電話

       (例:090-1234-5678 半角)

E-mailアドレス
連絡可能時間 (例10:30〜15:30)

 

団体全体の情報を記入してください。

団体としての活動実績必須項目
団体の設立年月(西暦):
団体の登記年月(西暦):
(登記がない場合は、 「00」年「00」月 と入力ください。 )
当財団からの助成 なし
あり
助成年度(西暦 年度)
助成名(
助成年度(西暦 年度)
助成名(
役職員の数必須項目 法人格あり
【役員】 理事 監事
【職員】 常勤職員 非常勤職員
【会員数】 正会員 賛助会員
法人格なし
【メンバー】 
収支状況必須項目
※必要な添付書類(法人の場合は必須です。)
①「活動計算書(収支計算書)」(前年度)
②「活動予算書(収支予算書)」(当年度)

 

―前年度(2016年度)の収支計算(半角)
収入総額 
支出総額 

―当年度(2017年度)の収支予算 (半角)
収入総額 
支出総額 

 

総資産額必須項目
※必要な添付書類(法人の場合は必須です。)
「貸借対照表」(前年度)

 

円 (記入例:500,000円 半角)
団体の目的 (ミッション)

※字数上限:164字
(スペース含む)

団体で正式に明文化されたもの(定款など)を簡潔に記入してください。

あと 164 文字

活動内容必須項目

※字数上限:451字
(スペース含む)
※必要な添付書類(法人の場合は必須です。)
①「事業報告書」(前年度)
②「事業計画書」(当年度)

 

*団体の主な活動内容を記入してください。(団体の特徴がわかるよう具体的に記入してください。)
*法人格がない団体の場合、次の①②を記載してください。
①団体設立の動機・背景 ②主なメンバーのプロフィール


あと 451 文字

中期ビジョン必須項目
※字数上限:246字
(スペース含む)

団体の将来像や活動の姿を具体的に記入してください。

あと 246 文字

日ごろ、連携して事業を行っている団体があれば、記入してください。

※字数上限:205字
(スペース含む)

連携先の団体名、連携して行っている活動(受託・委託、協働、協力など)の具体的な内容等を記入してください。

あと 205 文字

 

 

 

2.本助成に申請する内容について

 

活動の名称
担当責任者 部署名・役職 
氏名
活動の内容必須項目

※字数上限:656字
(スペース含む)
(1)活動に該当する項目を全て選択してください。
高齢者  障害者  子ども  子育て  若者 
生活困窮者  DV  LGBT
その他

(2)活動の目標・目的、実施方針と、実施する内容などを具体的に詳しく記入してください。

あと 656 文字

本助成活動に関する活動報酬および
利用者からの利用料領収必須項目

※字数上限:180字
(スペース含む)
(1)メンバーへの報酬の有無
有  
(2)(1)が「有」の場合、内容を記載してください。

あと 180 文字

(1)利用者からの利用料領収の有無
有  
(2)(1)が「有」の場合、内容を記載してください。

あと 180 文字

活動の進め方、スケジュール
必須項目

※字数上限:
各枠内87字×4枠
(スペース含む)

あと 87 文字

 

あと 87 文字

 

あと 87 文字

 

あと 87 文字

実施後に期待される効果必須項目

※字数上限:492字
(スペース含む)
①地域における高齢者・障害者・子ども等に関する複合的な生活課題に取り組めているか
②地域住民が主体となり、組織的かつ継続的にボランタリーな活動ができているか
Bより包括的な支援となっているか
という3点に言及した上で、記入してください。


あと 492 文字

次年度以降の展望

※字数上限:328字
(スペース含む)

今回、申請した活動について、翌年度以降の継続取り組みの展望について記入してください。

あと 328 文字

 

別紙「推薦者コメント」 について、以下を確認してください。

本助成への申込みには第三者からの「推薦者コメント」が必要です。


今回の助成を申し込むにあたって、以下の団体等に別紙『推薦者コメント』の記入を依頼し、提出してください。(提出必須)

① 日頃から活動の相談など支援を得ている先(地域の社会福祉協議会、市区町村の福祉担当課などの行政、ボランティア センター、その他福祉関係団体など)

②日頃、連携して活動を行なっている団体


ただし、①と②ともに本活動の支出先となる団体(者)を推薦者とすることはできませんのでご注意ください。

 

3.助成金の申請額と収支見込

 

※金額は半角
助成申請金額必須項目 万円(上限は30万円)
本活動の収入 (  )内に費目を入力して下さい
自己資金
助成申請金額  
その他の収入があれば下記にお書き下さい  
合計収入金額
本活動の支出 (  )内に費目を入力して下さい
助成金を充当する主な支出費目
助成金の対象とならない費目の合計  
 
合計支出金額

*助成金の対象とならない費目への資金使途は認められませんのでご注意下さい

*合計収入金額と合計支出金額を一致させてください。

*対象費目(参考):

人件費、会議費、機材・什器・備品購入費、交通費・通信費、印刷費、工事改修費など
(ただし、人件費は助成金額の50%が上限です。

 

4.過去の助成歴および他への申請状況

(1) 過去2年間に受けた助成(補助金)がある場合は、受給年・民間助成団体(国・地方公共団体)名・助成内容・金額を記入してください。

民間助成団体


国・地方公共団体

(2) 本活動と同じ、または関連する活動について、他の助成団体に申請している場合、記入してください。

民間助成団体
申請先団体名
申請テーマ(活動名)
申請金額 円 (半角)
結果通知時期

 

国・地方公共団体
申請先国・地方公共団体名
申請テーマ(活動名)
申請金額 円 (半角)
結果通知時期

 

添付される書類にチェックをしてください。

必要な添付書類 ① (法人は必須) 活動計算書(収支計算書)(前年度)
② (法人は必須) 活動予算書(収支予算書)(当年度)
③ (法人は必須) 貸借対照表 (前年度)
④ (法人格問わず必須) 事業報告書 (前年度)
⑤ (法人格問わず必須) 事業計画書 (当年度)
⑥ (法人格問わず必須) 推薦者コメント
⑦ 概算見積書 (施設の増改築・設備の改修などを伴う場合など)
⑧ その他、添付資料があれば記入してください。