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NPO基盤強化資金助成申込フォーム

「認定NPO法人取得資金」の助成


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※入力の際に、予めご用意頂く書類

①活動計算書(収支計算書)(前年度)
②活動予算書(収支予算書)(当年度)
③貸借対照表(前年度)
④事業報告書(前年度)
⑤事業計画書(当年度)

 

  • 字数制限がありますので「あと文字」を確認しながら入力してください。
  • 数字は全て半角で入力し、金額はカンマ(,)で区切って入力してください。
  • 入力漏れのないようにお願い致します。
  • 必須項目 は必須項目となっています。
  • 該当するまたはにチェックをしてから、その内容を入力して下さい。
    「別紙参照」との記入は不可とします。

1.団体の概要

 

団体名必須項目 団体名
フリガナ(全角)
連絡先TEL必須項目

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

連絡先FAX

(市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

Eメールアドレス
ホームページアドレス
代表者 氏名必須項目  
フリガナ(全角)必須項目
役職  
住所必須項目 (例:123-4567 半角)
都道府県

担当者氏名 氏名必須項目  
フリガナ(全角)必須項目
役職  
担当者連絡先 TEL必須項目

   (市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

FAX

   (市外局番から入力してください 例:03-1234-5678 半角)

携帯

    (例:090-1234-5678 半角)

Eメールアドレス
連絡可能時間 (例10:30〜15:30)

 

◇法人全体の情報を入力してください。

団体としての
活動実績必須項目
団体の設立年月(西暦):
法人登記の年月(西暦):
(実績がない場合は「00」と入力ください)
当財団からの
助成
なし
あり

助成年度(西暦 年度) 助成名(
助成年度(西暦 年度) 助成名(
役職員の数
【役員】 理事 監事
【職員】 常勤職員 非常勤職員
ボランティア人数
会員数必須項目 正会員 名   賛助会員
(0名の場合は「00」と入力ください)
収支状況必須項目
※入力の際に、予めご用意頂く書類

①「活動計算書(収支計算書)」(前年度)
②「活動予算書」(当年度)

 

−前年度(2016年度)の収支計算 (記入例:1,000,000 半角)

  収入総額
  支出総額

 

−当年度(2017年度)の収支予算 (記入例:1,000,000 半角)

  収入総額
  支出総額

 

総資産額必須項目

※入力の際に、予めご用意頂く書類

③「貸借対照表」(前年度)

 

円 (記入例:500,000 半角)
団体の目的
(ミッション) 必須項目

※字数上限:
164字(スペース含む)

※団体で正式に明文化されたもの(定款など)を簡潔に記入してください。

あと 164 文字

活動内容

※入力の際に、予めご用意頂く書類

④「事業報告書」(前年度)
⑤「事業計画書」(当年度)

 

※主要な事業(5つ)を記入してください。

(1)必須項目
(2)
(3)
(4)
(5)

 

※団体の特徴がわかるよう具体的に記入してください。 必須項目

※字数上限:246字(スペース含む)

あと 246 文字

地域課題の解決に向けて、日ごろ、連携して事業を行っている団体があれば、記入してください。 ※連携先の名称、連携して行っている事業(受託・委託、協働、協力など)の内容を記入してください。(必須ではありません)

※字数上限:164字(スペース含む)

あと 164 文字

 

 

2.「認定NPO法人」を取得する理由、取得後に行いたいことについて

 

【認定申請前】
「認定NPO法人」を取得する理由 必須項目

※字数上限:
205字(スペース含む)

※具体的に記入してください。

あと 205 文字

【認定後】
有効期間(再認定までの3〜5年間)に、「認定NPO法人」を、どのように活用していきたいか
必須項目

※字数上限:
205字(スペース含む)

※具体的に記入してください。

あと 205 文字

 

3.「認定NPO法人」の取得について

進捗状況

申請(予定の)種類はなんですか必須項目 認定の取得
・特例認定取得済み
(取得日 日)
・認定取得済み
(取得日 日)

 

特例認定の取得
申請に関して
必須項目
これから申請をする

(左の項目にチェックをした方はご入力下さい)

1.申請予定日はいつですか
日頃
既に「認定NPO法人申請書」を
所轄庁に提出済み

(左の項目にチェックをした方はご入力下さい)

1.窓口の受理日はいつですか


2.認定(予定)月はいつ頃ですか
認定予定  認定済

 

認定申請の場合は、以下の該当にチェックをいれてください。

「認定NPO法人化」へ団体としての
意思決定は出来ていますか
はい 


これから
(予定  月)
申請受付窓口と認定NPO法人の
申請についての相談はされていますか
はい  これから 
相談の予定はない

 

要件の達成状況

(1)パブリックサポートテスト(PST)はクリアしていますか。

はい*
特例認定なので不要
これから

*「はい」を選択された方は、下記の質問にお答え下さい。

選択する(予定の)要件はどれですか。認定の場合①〜③いずれかをチェック

①経常収入金額に占める寄付金の割合が20%以上
②各事業年度中の寄付金額が3千円以上の寄付者が年平均各100人以上
③都道府県・市区町村からの条例で個別指定を受ける

 

(2)主たる活動が共益的な活動でないことをクリアしていますか。

はい   これから

 

(3)組織運営等の適正要件をみたしていますか。

はい   これから

 

(4)事業活動の一定条件をみたしていますか。

はい   これから

 

(5)適正な情報公開をしていますか。

はい   これから

 

(6)事業報告書等を所轄庁に毎年度提出していますか。

はい   いいえ

 

(7)法令違反等はありませんか(欠格事由がないかなど。)

はい   いいえ

 

(8)設立(法人登記)から1年を超えていますか。

はい   いいえ

 

★上記の要件(1)〜(8)について、「これから」あるいは「いいえ」にチェックがある場合、
項目ごとに、要件を満たすために計画している内容(「いつまでに」「何をするか」)を具体的に記入してください。 (必須)

*なお、上記の要件(1)〜(8)について、「はい」とした項目についても、取り組み内容について積極的に補足説明を記入してください(必須ではありません)。※字数上限:1683字(スペース含む)

 

あと 1683 文字

4.認定取得に関する支出(見込み)

認定NPO法人を取得するために必要とする資金について、支出費目と金額を助成金(30万円)充当分とそれ以外に分けて記入してください。(金額記入例:100,000 半角)

助成金充当分必須項目
支出費目 金額(円)
小計
助成金以外必須項目
支出費目 金額(円)
小計
合計支出金額

 

5.過去の助成歴および他への申請状況

過去2年間に受けた助成がある場合は、受給年・助成団体名・助成内容・金額を記入してください。

 

6.参考 障害者を活動の対象とする場合は以下を記入してください。

種別と人数

 

身体障害 
知的障害 
精神障害 
その他障害 (具体的に 名)
利用者数 1日当り平均利用者数 名 年間総利用人数
事業区分

*複数選択可

介護給付:

居宅介護  重度訪問介護  同行介護  行動援護
重度障害者等包括支援  短期入所  療養介護  生活介護
施設入所支援

訓練等給付:

自立訓練  就労移行支援  就労継続支援  共同生活援助

地域生活支援:

移動支援  地域活動支援センター  福祉ホーム
その他(

相談支援:

計画相談支援  地域相談支援  障害児相談支援

障害児通所支援:

児童発達支援  医療型児童発達支援  放課後等ディサービス
保育所等訪問支援

障害児入所支援:

福祉型障害児入所施設  医療型障害児入所施設

その他

 

添付される書類にチェックをしてください

①活動計算書(収支計算書)(前年度)
②活動予算書(収支予算書)(当年度)
③貸借対照表(前年度)
④事業報告書(前年度)
⑤事業計画書(当年度)

(団体規約、会報誌、パンフレット等その他添付資料があれば以下に記入してください)